ライフスタイルチェックであなたに合ったサプリメントをデザインします！

一人ひとりに個性があるように、生活習慣や健康状態にも個性があります。
万人に合わせてつくるサプリメントよりも、あなたの身体に合わせた絶妙なバランスのサプリメントがより効果的です。

「ライフスタイルチェック」であなたの生活習慣からストレスまでチェックします。そしてあなたにあったサプリメントを３種類ご提案いたします。

設問数が77問と多いですけどがんばってください。

※ライフスタイルチェックは無料です。

1.お名前、住所、生年月日、身長、体重を記入します
2.血圧（上下）、体脂肪を記入します。
3.下記の77項目の質問に回答して下さい。
4.全て終わりましたら「送信ボタン」をクリックします。
5.確認ページで回答を確認していただき「この内容で送信します」ボタンをクリック！
6.受付完了のメールをお届けします。
7.今のあなたの健康増進に必要なサプリメント３パターンをメールでご提案します。
(価格帯は内容によりますが、６０包で6,000〜15.000円となります)

また、サプリメントを購入していただいた方には下記のような「特別サービスレポート４種類」を郵送させていただきますので、日々の健康増進にお役立てください。

【特別サービスレポート】
・身体状況判定結果
・生活習慣状況判定結果
・生活習慣病リスク判定
・栄養充足状況判断結果

※さぁオーダーメードサプリメントはここから始まります。
必要事項をご入力後、アンケートA,Bにチェックをお願い致します。

お名前　：
メールアドレス　：
郵便番号　：	例132-0001
住所　：
生年月日　：	西暦年月日
身長　：	cm
体重　：	kg
体脂肪　：	％
血圧　：	最高血圧　 mmHg　　最低血圧　 mmHg

改善したい症状

例）冷え、むくみ、高血圧、更年期の悩み、など
健康食品の利用
アレルギーの有無
疾病の有無
なし
あり　病名服用薬名

アンケートA

1.日常生活についておたずねします。
A　簡単な家事程度で、家でごろごろしている事が多い
B　デスク等座っていることが多い
C　立ち仕事が中心である
D　日常、仕事や家族でよく歩き体をよく動かす

2.運動習慣についておたずねします。
A　運動はしていないし、歩くことも少ない
B　日ごろから歩くように心がけている
C　週２回以上は運動をしている
D　毎日決まった運動をしている

3.睡眠時間についておたずねします。
A　毎日６時間以上寝ている
B　睡眠時間は日によりまちまちである
C　毎日だいたい６時間以下である

4.睡眠の質についておたずねします。
A　ぐっすり眠れるし目覚めもさわやかだ
B　よく眠れるが朝すっきりしない
C　眠りが浅く寝起きもよくない

5.飲酒習慣についておたずねします。
A　付き合いや晩酌で毎日お酒を飲んでいる
B　時々晩酌をしたり、時々飲みに行く事がある
C　お酒は適度に楽しむ程度で深酒はしない
D　全くお酒を飲まない

6.喫煙習慣についておたずねします。
A　1日1箱以上吸う
B　1日10本以上吸う
C　以前吸っていたが、今はやめている
D　タバコを全く吸わない

7.食事回数についてについておたずねします。
A　1日1〜2回
B　1日3回
C　1日4回以上
D　決まっていない

8.食事の早さについてについておたずねします。
A　人より早い
B　気にした事はない
C　普通か遅いほうだ

9.外食、インスタント食品は利用しますか？
A　だいたい毎日利用する
B　週に2〜3回程度利用する
C　月に数回程度利用する
D　ほとんど利用しない

10.朝食についておたずねします
A　朝食は食べないことが多い
B　週のうち半分ぐらいは食べる
C　ほとんど毎日食べている

11.食べる量が一番多いのはいつですか？
A　朝食
B　昼食
C　夕食
D　毎食同じくらい

12.食事の時間帯についておたずねします
A　毎日決まった時間に食事をしている
B　時々、食事時間がずれる事がある
C　食事の時間いつもバラバラである

13.缶（紙パック含む）コーヒーやジュース類をどれくらい飲みますか？
A　よく飲む（1日3本以上）
B　1日1本程度飲む
C　時々飲む
D　ほとんど飲まない

14.夜食・間食についておたずねします
A　間食や夜食をよくする
B　時々、間食や夜食をすることがある
C　ほとんどしない

15.偏食・好き嫌いはありますか？
A　多い
B　少しある
C　ない

16.食事は和食と洋食のどちらが多いですか？
A　和食が中心
B　洋食が中心
C　半々ぐらい

17.お魚はどれくらい食べますか？
A　毎食食べている
B　1日1食は食べるようにしている
C　時々食べる
D　ほとんど食べない

18.お肉はどれくらい食べますか？
A　毎食食べている
B　1日1食は食べるようにしている
C　時々食べる
D　ほとんど食べない

19.乳製品（牛乳・チーズ・ヨーグルトなど）はどれくらい食べますか？
A　1日1食は食べるようにしている
B　週に数回は食べる
C　たまに食べる
D　ほとんど食べない

20.豆・豆製品（豆腐・納豆など）はどれくらい食べますか？
A　1日1食は食べるようにしている
B　週に数回は食べる
C　たまに食べる
D　ほとんど食べない

21.小魚・海草はどれくらい食べますか？
A　1日1食は食べるようにしている
B　週に数回は食べる
C　たまに食べる
D　ほとんど食べない

22.野菜はどれくらい食べますか？
A　毎食食べている
B　1日1食は食べるようにしている
C　時々食べる
D　ほとんど食べない

23.果物はどれくらい食べますか？
A　毎食食べている
B　1日1食は食べるようにしている
C　時々食べる
D　ほとんど食べない

24.炒め物・揚げ物はどれくらい食べますか？
A　1日1食は食べるようにしている
B　週に数回は食べる
C　ほとんど食べない

25.マヨネーズ・ドレッシングはどれくらい使いますか？
A　毎食使う
B　時々使う
C　使わないようにしている

26.漬物類はどれくらい食べますか？
A　よく食べる
B　時々食べる
C　あまり食べない

27.味付けは、濃い・薄いどちらがお好きですか？
A　薄味が好き
B　味付けは、濃いほうが好き
C　どちらでもない

アンケートB（あと５０問です。がんばって下さい）

1.	「最近、集中力がなくなった」と感じることがある。	YES NO
2.	疲れていると何をするのも嫌になることがある。	YES NO
3.	「お風呂に入ったり、顔を洗うのも面倒だ」と思うことがある。	YES NO
4.	風邪を引きやすく、治りにくい。	YES NO
5.	「最近、よく忘れ物をする」と思う。	YES NO
6.	「最近、感情の起伏が激しくなった」と思う。	YES NO
7.	「疲れた」が口癖になっている。	YES NO
8.	季節の変わり目に食欲がなくなったり、体調を崩すことがある。	YES NO
9.	下痢をしやすい。	YES NO
10.	自分の口臭が気になる。	YES NO
11.	最近、ガス（おなら）が臭くなったような気がする。	YES NO
12.	最近、好みの味が変わった。	YES NO
13.	胃もたれすることが多い。	YES NO
14.	食事はあっさりしたものが多くなった。	YES NO
15.	常にお腹が張っている感じがある。	YES NO
16.	傷の直りが遅かったり、傷跡が残りやすい。	YES NO
17.	目がショボショボすることがある。	YES NO
18.	疲れやすく、だるさが取れない日が多い。	YES NO
19.	手のひらが妙に赤いと思うことがある。	YES NO
20.	朝、歯を磨くとき、吐き気をもよおす事がある。	YES NO
21.	ちょっとしたことでいらいらする。	YES NO
22.	「顔色が悪い」とよく人に言われる。	YES NO
23.	疲れると、目がかゆくなったり充血したりすることがある。	YES NO
24.	少しの動作で息切れしたりする。	YES NO
25.	常に赤ら顔である。	YES NO
26.	脈が乱れることがよくある。	YES NO
27.	めまいや耳鳴りを感じることがある。	YES NO
28.	お風呂は熱い方が好きで、入浴時間は短い方である。	YES NO
29.	血圧はいつも高いほうである。	YES NO
30.	夜中に２回以上、トイレに立つ事がある	YES NO
31.	のどが渇きやすく、水分補給しても、またすぐ渇く。	YES NO
32.	歩くのは苦手である。	YES NO
33.	満腹でも好物なら食べてしまう方である。	YES NO
34.	「SEX（性欲）が弱くなった」と感じる。	YES NO
35.	疲れると手足がだるくなる。	YES NO
36.	尿をした後、細かい泡が残ることがある。	YES NO
37.	寝ているとき、よく足がつったりする。	YES NO
38.	いつも手足が冷たいと感じる。	YES NO
39.	夜、生野菜やヨーグルトをよく食べている。	YES NO
40.	立ちくらみをする事がよくある。	YES NO
41.	尿の回数や量は少ない方である。	YES NO
42.	午前中は、ボーとしていることが多い。	YES NO
43.	手足がむくむことがよくある。	YES NO
44.	日光に当たる機会は少ない方である。	YES NO
45.	食事制限（単品・絶食）などのダイエットをしたことがある。	YES NO
46.	首や背中によく張りを感じる。	YES NO
47.	日常、同じ姿勢でいることが多い方である。	YES NO
48.	「最近、背中や腰が曲がってきた」と感じる。	YES NO
49.	手足の関節が痛む事がよくある。	YES NO
50.	腰にいつも痛みがある。	YES NO

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